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邱伟华

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媒体报道

90后于“甲状腺专科医院”射频消融结节,3年后确诊甲状腺癌怒告医院 | 医眼看法

发表者:邱伟华 人已读

 刘严 医脉通 昨天上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科邱伟华

导读

漫漫执业路,患者为重不忘初心。

来源:医脉通

作者:刘严 清华大学玉泉医院

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。

案件回顾

患者,女,1992年出生,2012年体检时发现甲状腺结节。2014年1月,患者就诊于北京市某民营中医医院(网站介绍为“集科研与临床为一体的甲状腺专科医院”)。

检查显示:颈前区浅表淋巴结未扪及肿大,气管左移,甲状腺右侧叶2度大,表面光滑,质硬,边界清楚,无压痛,可随吞咽上下移动,表面皮肤正常;甲状腺无震颤,未闻及血管杂音。超声检查后诊断结果为:甲状腺结节。

患者被告知为甲状腺良性结节,收住院,择期接受了经皮穿刺甲状腺肿物射频/微波消融治疗,治疗后次日出院。

2014年8月,患者到医方处复查,医生未给予复查超声,告知患者用夏枯草泡水饮用,结节会被逐渐吸收。

2017年10月,患者再次前往医方检查,超声检查示:甲状腺右侧叶低回声伴钙化,考虑消融术后;右侧甲状腺近峡部及气管旁低回声结节,考虑甲状腺术后改变?右侧淋巴结?颈部左侧淋巴结增大伴钙化。建议进一步检查,颈部右侧淋巴结可见。

2017年11月,患者在医方进行进一步超声检查,医方建议其前往三甲医院明确诊断或治疗,患者在医方共计花费医疗费30 537.3元。

2017年11月,患者就诊于原中国人民解放军总医院进行检查,甲状腺右叶病灶及颈部淋巴结病灶的病理结果均为甲状腺乳头状癌。花费医疗费4646.95元。

2017年12月,患者于中日友好医院检查并住院接受甲状腺癌根治术,其双侧甲状腺均被切除。出院诊断为:1.甲状腺乳头状癌,2.甲状腺术后。患者此次治疗花费医疗费19 610.54元。

2018年1月,患者接受了碘131治疗。术后患者多次就诊,接受检查及康复治疗。

患方认为:由于该民营中医医院的漏诊延误了患者的治疗,故为维护合法权益,诉至法院,要求医方赔偿患者各项费用43万余元,并承担本案诉讼费及鉴定费。

医方辩称:患者于2012年即查出甲状腺结节,首诊医生并未要求进行穿刺检查。2012年至2014年期间患者未做任何复查,对自己的病情没有重视。从2014年治疗情况看,患者通过我院消融术已经有效控制病情,气管左移已经得到改善,出院医嘱要求患者定期复查,但患者在2014年至2017年间未做任何检查,3年9个月时间不排除甲状腺癌系消融后独立发生可能,且即使2014年就做全切术,同样会造成现在的伤残后果。因此医方不同意承担医疗费、伤残赔偿以及精神损害赔偿等责任。

法院依法委托北京民生物证科学司法鉴定所进行鉴定,鉴定意见书指出:

1.患者因颈前包块1年就医,医方对患者甲状腺肿物进行超声检查后,为患者实施了经皮穿刺甲状腺肿物微波消融治疗。医方在实施该手术前,未能对患者甲状腺结节的良恶性质进行有效的鉴别检查,以排除恶性结节的可能性,未能满足2012年8月8日中华医学会内分泌、外科学分会内分泌学组等4个分会联合发布的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》的相关要求,存在未尽到必要的注意义务之医疗过错。

2.患者在2017年11月20日被确诊为甲状腺癌,其发病部位与患者2014年1月7日在医方首次就医时查见的甲状腺肿物的位置接近。据此,不能排除2014年1月7日患者在医方查见的甲状腺肿物已存在恶变的可能。

3.患者2017年11月20日被确诊的甲状腺癌,距医方为其实施的甲状腺肿物微波消融诊疗行为已有3年,也不能排除其甲状腺癌系微波消融治疗后又独立发生的可能。

综上分析:考虑到被鉴定人所患甲状腺癌尚属自身原发性疾病,医方诊疗行为中存在的未尽到必要的注意义务之医疗过错,与患者的甲状腺癌未能被早期发现、早期治疗的不良后果有关,该过错与其他因素是造成该不良后果的同等原因。患者的伤残等级鉴定为七级残疾。

最终法院判决:医方承担50%的赔偿责任,赔偿患者医疗费40 695.44元、误工费8750元、护理费1800元、交通费500元、住院伙食补助费1150元、营养费450元、残疾赔偿金249 624元、精神损害抚慰金20 000元。诉讼费和鉴定费,医患双方分别支付50%。

甲状腺也能射频消融?

作为一个甲状腺疾病患者,笔者对于甲状腺疾病的诊疗是非常关注的,但是不知道甲状腺也能“射频消融”,着实孤陋寡闻了!于是,笔者对此查询了相关文献,想找寻一下答案——在如此推崇微创的今天,为何一项微创治疗在正规的三甲医院都不广泛开展,而一家民营医院却能掌握“前沿科技”呢?

2018年,多个协会联合发布了《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识及操作指南》,将利用射频、微波、激光进行的治疗都归为热消融治疗,可用于治疗甲状腺良性结节、部分低危甲状腺微小乳头状癌及颈部转移性结节。原来射频消融不仅能治疗心律失常肝癌,还真的能应用于甲状腺结节的治疗。

细读专家共识可以发现,热消融治疗的适应证和禁忌证是比较严格的。首先,一定要在确诊的情况下实施,良性结节要通过病理检查诊断,并且关键的是患者需要知情同意积极要求,拒绝外科手术的情况下,而如果是甲状腺微小癌,就规定得更加详细了。

在网络上的一篇文章中,原解放军总医院的医生和北京协和医院的医生针对射频消融术治疗甲状腺疾病的问题进行了争论。

正方观点认为:射频消融术是一种超声引导下进行的微创治疗,具有治疗简便、耗时短、出血量少、术后几乎不留瘢痕的优势,并且可以极大地减少了治疗部位周围组织器官的损伤,为患者提供了一种可选择的行之有效的替代治疗方法。

反方观点则认为:射频消融治疗可能不能完全消除病变,存在复发风险,并且在国内的实际治疗中,还存在一个最大的隐患:术前严格的穿刺病理诊断是否有保证?(在国外指南中建议至少有 2 次独立的穿刺病理诊断)射频消融治疗是对于手术治疗的一个补充,但在实际运用过程中仍存在很多问题,可能漏诊甲状腺癌等疾病,并且可能存在“过度治疗”的问题。

文章的最后指出,认真学习目前好的研究结果、借鉴国外指南,理清思路、规范操作;同时,应建立完善法制、严格监管,保障病人的利益、医生的安全。当然,我们也更需要有对“新鲜事物”开放、包容的心态,进行科学、持久的探索,只有这样才能积累出数据、制定出恰当的治疗指南……

在这个过程中,中心城市、中心医院医生以身作则,做规范操作、科学探索的榜样是非常重要的!

诊疗规范、临床指南、专家共识——医生要守住底线!

本案中,医方在没有进行穿刺活检的情况下就判定为甲状腺良性结节,进行射频消融治疗,明显是违反诊疗常规及专家共识的。并且,医方没有告知患者可以采取其他相关检查做进一步明确诊断,可以选择手术治疗避免疾病复发或恶化,医方没有履行告知义务。

在曾经的栏目文章中,笔者总是提到要根据诊疗规范、临床指南、临床路径等规范性文献处理临床问题,并不是因为这些规范性文件有多么完美无瑕,任何书本、文献都不能完全解决临床上方方面面的问题,但按照这些规范去实施诊疗行为,确实可以少犯错、少走弯路。更重要的是,在法律上,可以认为依照规范的所有诊疗行为都是有依据的,医方尽到了义务。

因此,笔者经常强调,诊疗行为要有权威的依据,包括但不限于教科书、专著、诊疗规范、临床指南、专家共识。这是一个医生的底线,一定要守住。在诊断疾病的时候,一定要按照诊疗规范上的诊疗标准衡量一下,是不是完全符合,看看鉴别诊断的疾病是否能够排除。在决定手术之前,一定要比对一下诊疗规范上的适应证和禁忌证,看看术前检查是否完善了?术前评估是否到位了?可能存在的风险是否都考虑到了?在存在多种治疗方案的时候,首先想到的不应该是自己科室能实施哪种方案,而是对于患者来说,哪种方案获益更大,这是作为医生的原则!

另外,知情同意权是患者的基本权利,在实施特殊检查、特殊治疗,特别是有创操作、微创手术、外科手术时,需要履行告知义务。不但要让患者了解病情,还要让其知道可以选择的治疗方法、各种方法的利弊以及预后情况,真正地做到让患者知情、选择、同意。

对待新技术,是盲目推广,还是谨慎观察?

医学在进步,新的技术不断出现。虽然有很多新技术在不断完善中,优势明显而逐渐取代了传统技术,但也有很多技术在应用过程中出现了这样或那样的问题,而逐渐被淘汰。而大部分新技术仍在临床试用、完善的过程中,远期效果有待考证,需要大样本数据以确效。

在对医学新技术充满热情的同时,也需要谨慎对待,毕竟对于新生事物的了解总是相对不足的。

因此,对于新技术应该向上述文章中提到的那样:关注文献进展、借鉴国外指南(在国内指南尚未制定的时候)、规范操作、严格监管……最关键的是,应该将医学新技术作为造福患者的工具,而不是个人前途和钱途的阶梯。对于一种疾病可能治疗手段多种多样,但对于具体的患者,一定有一种治疗方案比较适合的。作为医生,心里一定要有一杆秤,帮助患者权衡利弊,医生义不容辞。

笔者上中学的时候曾经看过一篇文章,说有两种医生可以称为“好医生”:一种是能把患者都治好,另一种是能把患者送到能够治好病的医生那里去。深以为然,能成为后一种好医生此生就足矣了。第一种医生太稀少,治好大部分容易,治好全部却很难,也算是医学界的顶尖高手了;做第二种医生相对容易一些,只要做人有底线、执业有道德、怀揣一颗仁心、不忘初心即可。

你是一个“好医生”吗?

顾问律师:

梁雨,毕业于中国政法大学法学专业,现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务,有丰富的医疗法律从业经验。

参考资料:甲状腺学院 

https://mp.weixin.qq.com/s/s7y7HwyVZHCcN4Ft3cyPRQ 

本文案例来自于:北京法院审判信息网

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100864372572&n=3

原文链接:https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5OTA4MzA4MA==&mid=2650978455&idx=1&sn=50685d3555beecbd606ef0482db4a0c9&chksm=bd36f5b08a417ca6bdd19ed955659d906991d38e02fb11725375568bc5448c67a344f82e73e8&mpshare=1&scene=1&srcid=0608r2QY2MSYXcV0eCsHtzLn&pass_ticket=GJ%2BrqTThKPjLnK%2BL4SbC%2Fh%2Bxb9zRz%2BYzt10iaJRRij6TPwkjIUgVQPavdcTViAn2#rd

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发表于:2019-06-09 19:54

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