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牙种植体负载时机的研究进展

发表者:庄龙飞 人已读

【摘 要】牙种植治疗的早期和即刻负载方式能够缩短种植治疗周期,提高患者的接受度。经过近几十年的研究,牙种植体早期和即刻负载的可行性和可预测性基本得到肯定,但是仍存在一定争议。本文将就其定义、骨结合问题做文献综述,并探讨其与传统的负载方式在成功率方面的差异以及研究的方向。上海汇尚口腔门诊部种植科庄龙飞
  
  目前,种植治疗已成为常用的牙缺失修复方法。但是,其治疗周期较长的缺点使得部分患者难以接受, 这也给临床医师提出了挑战。尤其是前牙美学区的缺牙患者,三至六个月的骨愈合期更成为突出的矛盾,此类患者往往转而选择其他的修复方式。为了缩短种植治疗周期,使更多的患者受益, 除了即刻种 植,缩短负载前的骨愈合等待时间也是一种解决方案。随着种植外科技术的规范化和种植体表面处理技术的进展,早期和即刻负载的应用越发广泛。
  
  1 早期和即刻负载的定义
  
  Ledermann 早在 1979 年就报道了螺纹种植体 成功的即刻负载。但是各类负载的概念一直不明确,尤其是对修复体与对颌的关系的界定。 2002 年在西班牙召开的以即刻和早期负载为 主题的大会上对负载的相关术语进行了系统的定义,定义如下:
  
  即刻修复:种植后48h内进行修复, 上部修复体与对颌无咬合接触。
  
  即刻负载:种植后48h内进行修复, 上部修复体与对颌有咬合接触。
  
  传统负载: 种植后3~ 6月进行修复, 上部修复体与对颌有咬合接触。
  
  早期负载:种植后 48h后,但不晚于3个月进行修复,上部修复体与对颌有咬合接触。
  
  2 早期和即刻负载的骨结合问题
  
  早期和即刻负载的可行性争论的焦点主要集中在早期和即刻负载的种植体能否达到“骨结合”。
  
  2.1 传统负载时间的界定
  
  1977 年,Br"nemark 教授等经过十年的临床研究提出 3~ 6 个月的无负载愈合期是达到骨结合的前提之一。Br"nemark 教授等在这十年的临床研究中,对多种负载方案进行试验,得出上述结论主要有以下理由:
  
  1)早期负载会妨碍骨结合的形成,形成种植体 周围的纤维包裹;
  
  2)植入初期,种植体周围未经改建的坏死骨组织对负荷的承受能力差;
  
  3)正在快速进行骨改建的骨组织承受负荷能力差;
  
  4)在骨愈合后期,负载可能破坏邻近的骨改建,影响种植体周的骨接触的完整性。 但是,值得注意的是,Br"nemark 教授等人的临 床研究有着特殊的实验条件:
  
  1)病例的骨质骨量相对差; 2)第一代种植体; 3)短种植体应用; 4)外科技术相对未完善; 5)种植体植入位置不理想; 6)上部修复存在一定生物力学方面缺陷。而根据现有的文献报道,以上这些条件都是骨结合的影响因素。因此,将这一结论外推至所有的牙种植体是值得商榷的。
  
  2.2 早期和即刻负载的骨结合
  
  目前,虽然关于早期和即刻负载的临床报道数 量不断增加。但是这些临床报道关注的是种植体的临床稳定性,仅凭这一点是不足以判断骨结合的。即 使是存在纤维组织层,在早期也能观察到种植体的临床稳定,但随着纤维层的增厚,会影响种植体的远期成功。
  
  因此,早期和即刻负载能否达到骨结合需要实 验室研究的支持。Deporter 等、 Hashimoto 等、 Lum 等、 Akagawa 等、 Piattelli 等、 Sagara 等和 Corso 等人 先后都发表了相关的文献支持早期和即刻负载能够 达到骨结合;临床研究方面,Linkow 和 Piattelli 等人 通过研究人体即刻负载种植体的取样也支持这一论断。
  
  先前,Albrektsson 等认为过早的负载会诱导纤维组织的包裹,而不是直接的骨结合。现在,Pilliar、 Brunski 和 Szmukler-Moncler 等人提出早期负载和 即刻负载本身并不会引起纤维组织包裹,真正引起 种植体周纤维包裹的原因是愈合期间骨- 种植体界 面过大的微动。Cameron 等人的动物实验结果显示大约200μm的微动会妨碍骨组织的长入。Maniatopoulos 等人还发现种植体的设计和表面处理会影响对微动的承受力。目前的研究结果显示微动阈值 在 50μm至 150μm的范围内,随种植体设计和表面 处理不同。这些研究结果也提示只要将种植体- 骨界面的微动控制在阈值以下,早期和即刻负载的种 植体就能够达到骨结合。
  
  3 早期和即刻负载与传统负载的成功率的比较
  
  种植体的早期和即刻负载的成功率一直是国内外学者关注的重点,也是评价早期和即刻负载可行性的重要指标。 Cochran 等人于 2004 年对各类牙缺失种植修复的早期和即刻负载的研究做了系统性回顾,选择文献的标准是:有明确的病例筛选标准,明确的成功标准,随访时间在 1 年以上。
  
  3.1 早期负载 3.1.1 无牙颌
  
  1)下无牙颌:
  
  (1)覆盖义齿:85 例,230 个种植体,种植体长度不小于9mm, 杆卡或球帽覆盖义齿。在 1~ 3 年随访 期间,15 个种植体发生脱落,种植体平均留存率为 91.9%(70.8%~ 100%), 总体成功率为 91.7%(85.4%~ 100%)。
  
  (2)固定修复:151 例,234 个种植体,种植体平均存留率为 97.3%, 修复体存留率为 96.3%。
  
  2)上无牙颌:
  
  (1)覆盖义齿:无相关报道。
  
  (2)固定修复: 26 例,192 个种植体, 种植后 3 周内即加载, 随访时间为 1~ 5 年, 种植体的存留率 为 89~ 100%(平均 95.6%)。 3.1.2 牙列缺损 611 个种植体, 平均存留率为 98.2%。 3.2 即刻负载 3.2.1 无牙颌 1)下无牙颌: (1)覆盖义齿:376 例,1529 个种植体, 种植体长 度不小于9mm, 杆卡覆盖义齿。对其中的 1369 个种 植体进行了 6 个月至 13 年的随访,33 个种植体脱 落, 21 个未达到成功标准, 平均存活率为 98% (88.2%~ 100%), 平均成功率为 96.6%(96.0%~ 100%)。 (2)固定修复:387, 即刻受载的种植体 1804, 随 访时间为 1 至 10 年, 成功率为 80%~ 100%(平均为 95%)。 2)上无牙颌: (1)覆盖义齿:无相关报道。 (2)固定修复: 30 例, 种植体 294 个, 每例使用 的种植体多。276 个种植体即刻受载, 随访时间为 1~ 5 年, 存留率在 87.5~ 100%之间, 成功率在 96.5~ 100%之间。 3.2.2 牙列缺损 287 个种植体, 总的成功率达到 96.7%。 以上数据提示, 早受载的种植体的成功率与传 统加载方式的成功率无显著差异。但同时也需要注 意, 其样本量相对较小, 且随访时间较短, 需要更多 的临床报道支持。
  
  4 国内早期和即刻负载的发展现状
  
  由于口腔种植学在我国仍然属于口腔医学中比较新兴的学科,发展相对比较滞后,对于早期和即刻负载的实验研究和临床研究较少,尤其缺乏早期负 载的报道。
  
  李一梓和谭包生发表了单个种植体即刻种植即刻负重骨结合情况的动物实验研究,所有即刻负载的8枚种植体周围包绕着致密的骨组织,未观察到任何间隙和结缔组织长人。
  
  张克豪等报道了即刻负重在上颌前牙区牙种植修复中的应用,13 例前牙缺失患者植入 15 枚种植体,12个月的观察期内未见种植体松动脱落。向军 和林野发表即刻种植、即刻负重义齿修复下无牙颌 的报道,6~ 18 个月后,54 个种植体成功率达到100%。
  
  但是, 由于种植治疗在国内的发展时间仍相对 较短, 所以其安全性对医生和患者来说是主要的考 虑因素, 这和国外的发展过程是相似的。因此, 目前 国内的研究尚停留在动物试验方面, 临床试验还缺 乏系统的试验设计和检测指标。
  
  5 展望
  
  综上所述,实验室和临床研究已经证明了种植 体的早期和即刻负载的理论基础和可行性。
  
  在过去,3~ 6 个月的骨愈合期的提出是有其历 史背景的,由于当时种植治疗处于刚起步的阶段,为了保证其高的成功率,需要严格的操作规范, 但是不 可否认如此严格的操作规范的确使种植治疗成为公认有效的治疗手段。然而,并没有任何的临床研究能 证明愈合时间和失败率之间的相关性。
  
  而今天, 种植治疗已经取得了很高的成功率,这也鼓励学者们重新评估最初的操作规范完善种植治 疗。第一个改变即是最初被认为会妨碍骨结合的非 埋入式种植体得到了广泛应用并取得高的成功率。现在,对于过长的骨愈合期,学者们也进行了大量的 实验室和临床工作,也证明其可行性和可预测性。如今的种植治疗与当时的背景相比,不论是外科技术 还是种植体设计和表面处理等方面都有了很大的进展, 而这些因素都是影响骨愈合速度的。
  
  目前,对种植体稳定性的临床参数测定方法也愈来愈多:种植体的转矩值、 Periotest 值、共振频率 分析(RFA)等,使得评估的客观性大大提高,为监测下的负载提供了可能,使负载不再盲目。所以缩短骨愈合期,对种植体进行早期和即刻负载是有发展前景的。
  
  但是,相关文献在研究方法上存在一定的欠缺,缺乏前瞻性的随机对照研究,观察时间也较短,所以需要更多的设计合理的随机对照研究来确定早期和即刻负载的可行性。

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发表于:2019-07-08 10:30

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