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任建安

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诊前须知

愿天下“断肠人”早日康复

发表者:任建安 人已读

肠断如骨断,这是我的一位宁波病人在出院后发出的感慨。肠瘘,普通人所说的“肠断”,可见于所有的腹部外科疾病,最常见的就是创伤、肠梗阻、肿瘤、重症胰腺炎和克罗恩病。东部战区总医院普通外科任建安

因为保护薄弱,胃肠道是腹部最容易受伤的器官。创伤、炎症、肿瘤、救人的药物和外科医生的手术,以至于病人自身的喜怒哀乐,都会导致肠道的穿孔、破裂、断裂和坏死。肠道一旦断裂,肠液外溢,病人很快出现感染、出血和休克。这时,医生变了脸、家人慌了神。病人面对美食,滴水不能进,骨瘦如柴,还要忍受肠液刺激带来的针扎样的痛苦,度日如年。

古人一句“断肠人在天涯,道尽了胃肠道疾病患者的苦衷。如何让断肠人早日就诊,早日康复,成为我这个老军医每年岁末年初,必须思考的问题。回顾过去的一年,治疗断肠人”,有五个方面成功的经验,值得发扬光大。有一大难题,值得研究。

一、实现“团队门诊”

“团队门诊”是实现肠瘘病人早日获得诊治,早日康复的第一步,也是我们为肠瘘病人提供专家门诊的最成功模式。

肠瘘病人开始正规治疗的越早,恢复的越快。要想获得及时治疗,首先要方便病人第一时间就诊。根据统计,我们每周一下午专家门诊大约有40人至50人,光靠我一个人很难完成高质量的专家门诊。为了保证专家门诊质量,就要限号,这样就造成病人挂号难,黄牛趁机炒号的尴尬局面。而病人与家人抱着希望,千里迢迢,从全国各地赶来,就是为了能够获得准确的信息,能够获得及时的治疗。如何满足所有就诊病人的需要,值得思考。通过反复摸索,我们总结了“团队门诊这一方法。

团队门诊,就是由我们肠瘘与腹腔感染中心的所有医生,在周一下午专家门诊那天,“倾巢出动”,一齐上阵。先由我们团队的主治医师、副主任医师在自已的诊室问诊病人、采集病史并初步查体,然后将病人或家人带至我的诊室。由这些初诊医师汇报病史,大家一起讨论,安排检查,决定治疗意见。这一模式满足了大量病人及时就诊的需求,又确保了就诊质量。年轻医师通过共同诊治,也获得了锻炼提高,更为我节省了大量时间。

有一点需要注意,因为团队门诊实在是我们的一个发明创俈。大多医院没有这种模式,欧美国家也只是助理医师帮助专家门诊。所以医院只能为我们提供大量诊室,其它方面的配套措施还不到位。比如,我的专家规定看15个号即可,其中只拿出5个号用于网上预约或医院内提前预约,其它10个号只能在现场挂号。其它加号,要在下午上班后,门诊办公室确认我们可以肯定门诊,在征得我们同意后,再开放现场加号

但这种加号方式,没有人现场解释,往往造成病人无号可挂的误解。

有些病人按照其它医院的习俗,专家门诊加不上号后,要么去找黄牛倒号,要么再等下一周的预约挂号。这一挂号方法往往导至病人得不到及时诊治,导致病情延误;也是对我们的误解。没有预约到加号,不用担心。直接到我们医院门诊楼七楼著名专家会诊中心,周一下午,我们会为大家提供无限制加号,随到随看,看完为止。

如果周一找不到我们,也没问题,还可以通过“好大夫”网站,通过电话咨询、图文咨询得到我们的诊治意见。真的病情很急,也可以直接到病房找我们,向门卫讲清楚,问清我们的去向,耐心等待,我们一定会给你们一个满意的答复。总不能见病不救。

二、建立明基团队与八一团队

肠瘘病人有着诊治周期长的特点。按照阶段性治疗的原则,一般肠瘘病人需要长达三个月至半年的治疗周期。即使可以通过肠外瘘快速自愈疗法,促进肠瘘快速自行愈合,也大概需要一个月左右的时间。我们在总医院的床位只有四十六张床位,其中有十张是ICU床位。而每年从全国各地要转过来八百多位肠瘘病人,总院这几十张床位可谓是杯水车薪。

针对这一难题,早在十年前,在黎介寿院士的指导下,我们在总院当时的分院----汤山分院,建立了肠瘘康复病区。将经过急救稳定的病人转至汤山分院继续治疗。在汤山,我们有一组训练有素的医生与护士团队,专门负责肠瘘病人维持阶段的康复治疗,处理肠瘘合并的感染、出血与营养不良等各种并发症。

但在去年,我们在汤山分院的团队而临着解散的难题。因为汤山医院将转隶成空军疗养院,不再收治地方的肠瘘病人。这样,肠瘘病人也没有去处,病人积压在总院。总院肠瘘床位一床难求,出现了多年没有出现过的住院难的问题。因为无法床位周转,工作效率严重低下。病人痛苦,医生着急。

就在大家面临困难的时候,南京明基医院及时伸出了援手,全部引进了我们汤山肠瘘治疗团队,专门腾出一个病区,为肠瘘病人提供康复治疗。明基医院是全国最大的民营非赢利医院之一,和公立医院一样,药品实行零差价,还接受全国医保。病房条件与就医环境比原来的汤山分院还要好,生活设施齐全,工作人员爱岗敬业,有许多值得我们学习的地方。而我们在肠瘘治疗方面的经验也令他们赞叹。双方可谓相见恨晚。

紧接着,东部战区总院成立,八一医院与南京总院合成一家医院,八一医院也为我们安排了一个病区,专门收治肠瘘病人。这样,我们又拥有了100多张肠瘘床位,再也不担心肠瘘病人住不上院的难题了。现在,无论你从何处来,只要是肠瘘病人,一定会让你及时就诊,及时住院,及时康复。

三、与急诊室医师建群

在转至我们医院的病人中,有一部分病人与家人不知道如何通过互联网找到我们。只是听到当地医生模糊的介绍,甚至是实习同学与护士在旁观经治医生确实无技可施时,悄悄地告诉病人需要转南京总院治疗,病人与家人就在匆忙中转到总院。由于联系不到我们,就只能在急诊室等待床位。因为沟通的原因,我们有时也不知道有肠瘘病人慕名抵达急诊科,病人往往一等数天。而急诊抢救室并不是专门为肠瘘所设,急诊抢救室只能做做一般的处理,耽误了病情。

经常去急诊室会诊的任华建博士与洪之武医师注意到了这个问题,想到了无所不能的微信。他们在去年与急诊室医生建群,真正建立了为“断肠人提供及时治疗,无缝对接的绿色通道,再也不让病人在急诊抢救室做过长时间的等待,有效地防止了交叉感染和病情的恶化,为病人赢得了宝贵的治疗时间。

2019年,我们肠瘘与腹腔感染中心还要与急救科进行紧密合作,为“断肠人提供更好更快的治疗。

四、与“云ICU”紧密合作

ICU的合作,实现了与ICU医师一起诊治“断肠人的目的。云ICU是山东省立医院ICU主任王春亭教授创立的基于互联网的全国危重病人会诊系统,他将全国的ICU医生、危重病外科医生联系在一起,共同会诊讨论救治疑难危重病人。

对于会诊医生来说,云ICU就是一个手机APP,通过这个应用可以实时看到需要会诊病人的床边情况,病人所有的住院资料,包括各种检验结果和检查结果,特别是CT等影像学资料。除了“摸”不到病人,基本实现了医生在病人床边会诊的所有功能。

在重症胰腺炎、肠瘘出现腹腔感染和出血时,全国的医生与病人均可以通过“云ICU会诊”,通过这个移动办公系统决定病人是否需要手术、如何手术的难题。2018年,通过云ICU,我们会诊了多个重症胰腺炎病人、肠瘘病人和腹部创伤病人,同时还实时指导当地医生进行手术操作。在当地医生缺乏有关技术设备时,及时派出我们团队的医生前往会诊医院现场抢救。通过云ICU,我们为各医院的“断肠人提供了有效的支援。

2019年,我们要在总结经验的基础上,进一步扩大合作范围,让更多地方的“断肠人受益于ICU”

五、坚持复查与病患教育

古人所谓的断肠人在天涯,是有一定道理的。肠道出问题,与饮食和生活习惯息息相关,甚至与情绪也有关。肠道出了问题以后,因为经验与知识的缺乏,更会反过来影响生活、工作与情绪,导致病情反复与迁延,给病人及家人增加痛苦。

最需要病患知识教育的肠道疾病包括:克罗恩病、短肠综合征、重症胰腺炎和肠粘连肠梗阻。这些病人在治愈后,如不注意,还有可能导致病情的复发。比如对克罗恩病人,就要教会病人定期服药,注意观察大便性状与习惯的改变,定期复查血沉与C-反应蛋白。每半年一年还要复查腹部CT与肠镜,了解病情的变化。一旦发现病情反复,就要及时干预,诱导病情的缓解。避免肠阻与肠瘘对病人造成的更大伤害。

“断肠人,特别是切除了一部分肠管的病人,还会出各种营养物质消化吸收的难题。如蛋白质脂肪吸收不全引起的营养不良,铁和维生素B12吸收不足引起的贫血、缺锌引起的脱发,都需要为病人提供科普知识教育与复查指导。

六、病人安全转运

病人安全转运是2019年必须研究的课题。2018年,很多病人通过汽车、高铁和飞机转运至我们肠瘘与腹腔感染中心接受治疗。大多数病人转运很成功,救治也很成功,家人和原来的诊治医生与我们皆大欢喜。但也有令人扼腕叹息、后悔莫及的失败转运,包括花40万人民币包机转运的病人,没能实现安全转运。这也逼着我们思考病人安全转运的问题。

如果能够获得我们的指导,病人所在医院的医生能够接受我们的救治理论与措施,则最好能够留在原医院治疗,以免匆匆转院造成危险。至少在病情非常稳定后再转院,才能实现安全转运的目的。如果原经治医院设备条件与技术和经验不支持病人的治疗,则应在病情相对稳定后果断转院。

转运时一定要有专门的医生护士陪同。平时负责急救的120医生,不一定熟悉肠瘘病人的情况,往往在转运过程不能很好的把握输液多少与血管活性药物的使用,造成病情恶化。

还要研究制定出一整套的病人转运规章制度。重视每个细节的监测。除了血压、心率和呼吸等生命征的监测外,血糖和尿量也应能够监测。今年一例转自北京的病人,有ICU与外科医生的陪同,所有的监测都很到位,唯独没有监测血糖。病人抵达我们医院时,病人血糖高达44mmol/L,是正常人的八倍。病人出现高渗性昏迷与严重的代谢性酸中毒。进入的病房即抢救,全组医生,花了一夜的时间,费了九牛二虎之力,才算让病情平稳。

装备齐全的救护车也是病人安全转运所必需的。国内目前的救护车只能满足短途急救。长途转运救护车无论是平时还是战时都非常需要,值得投入一定的人力与物力来研究。从肠瘘病人的转运来看,目前至少能够提供一台理想的呼吸机,呼吸机要有多种通气支持模式,还能够提供长时间(至少24小时)的空气动力支持与氧气支持。如果再能配上血气分析装置,则更为理想。

结语

屈指一算,从事胃肠道疾病的治疗已经32年了,虽然享受着救活大量病人的成就感,但也有救治失败的痛苦与思考。无论如何,还要努力。在农历己亥年初许下心愿,愿天下“断肠人”都能及时获得诊治,早日康复。让断肠人不再沦落天涯!

己亥年正月初三

本文是任建安医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2019-02-07 15:35

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  • a***o 2019-12-30 22:17:56

    今天在军区总医院医学影像科碰到了和我妈妈一样的肠瘘复查的一个阿姨。不知道为什么有种兮兮相惜的感觉。闲聊中也了解到她和家人都不知道好大夫网,及时的把自己的经验分享给她们,要关注任主任的科普文章,对肠瘘病人来说是会受益终生的。

  • 清***彩 2019-09-02 14:57:46

    任主任给我们这些断肠人指明了方向,感谢您的辛勤付出,谢谢。

  • 1***14 2019-07-27 22:43:13

    从自己一开始治疗肠瘘走过的弯路花钱又浪费了时间、到最后网络查询找到任主任经过治疗痊愈的亲身经历,我是真心希望所有肠道问题的患者都能在治疗期间少走弯路一开始就能找到任主任……

  • h***5 2019-02-11 14:21:00

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